보험사, 요양원 입소 승인 무더기 거부

06/16/26

주요 보험사들이 메디케어 어드밴티지(MA) 가입자들의 요양시설 입소 승인 요청을 무더기로 거부한다는 지적이 나왔습니다.

당국은 일부 가입자가 의료적으로 반드시 필요한 치료를 처음부터 의도적으로 거부당했을 수 있다며 추가 조사 방침을 시사했습니다.

연방 보건복지부 감찰관실(HHS-OIG)이 11일 발표한 감사 보고서에 따르면 메디케어 어드밴티지 플랜을 제공하는 보험사들의 요양시설 입소 사전 승인 거부율은 평균 12%에 달했습니다.

감찰관실이 최근 주요 19개 보험사의 사전승인 자료를 분석한 결과, 총 10만 9400건의 요청 중 약 1만 3500건이 거부됐습니다.

입소 신청 10건 중 1 건 이상이 거절당한 셈입니다.

특히 장기 요양시설 거주자의 경우 거부율이 무려 40%까지 치솟았습니다.

몰리나 헬스케어가 23.4%로 가장 높았으며 카이저퍼머넌트 14%, 휴매나 13.5%, CVS헬스 13.5%, 유나이티드헬스그룹12.9% 순으로 조사됐습니다.

당국은 ‘압도적인 번복 비율’을 주목하고 있습니다.

전체 거부 사례 중 가입자가 이의를 제기한 비율은 18%에 불과했지만, 이의제기가 접수된 사건의 무려 95%는 당초 결정을 뒤집고 승인으로 번복됐기 때문입니다.

감찰관실 측은 “이의제기 시 승인으로 바뀌는 비율이 지나치게 높다는 점은, 결과적으로 일부 가입자가 필요한 치료를 첫 단계에서 부당하게 거부당했음을 시사한다”며 “높은 거부율과 보험사 간 편차, 압도적인 번복 비율에 대해 면밀한 추가 조사가 필요하다”고 지적했습니다.

요양시설 업계는 보험사들이 비용 절감을 위해 필요한 치료를 고의로 지연시키거나 거부하고 있다며 목소리를 높이고 있습니다.

반면 보험업계는 사전승인 제도가 불필요한 의료 남용을 방지하고, 환자에게 적정한 치료를 관리·제공하기 위한 필수적인 절차라는 입장입니다.