메디케어 특정 진료 사전승인 시범 사업

08/25/25

뉴저지 등 6개 주에서 의료 사기 위험이 높은 17개 서비스에 대해 메디케어 사전승인 시범 프로그램을 시작합니다.

과다한 메디케어 지출을 줄이기위한 조치이지만 환자보다 이윤을 우선시하는 정책이 될 수 있다는 우려도 나오고 있습니다.

메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 내년부터 2031년까지 뉴저지와 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 애리조나, 워싱턴 6개 주에서 피부와 조직 대체물 등 의료 사기 위험이 높은 17개 서비스에 대해 사전승인 요건을 도입하는 시범 프로그램을 시작한다고 밝혔습니다.

센터는 시범사업이 "사기와 낭비, 남용을 근절하기 위한 것"이라고 설명했습니다. 시범사업은 민간 계약업체가 인공지능(AI) 등 첨단 기술을 활용해 사전승인을 검토합니다.

특히 고비용 의료 제품이 주요 대상이 되며 입원이나 응급치료, 지연 시 환자에게 심각한 위험을 초래할 수 있는 진료는 제외됩니다.

브라운대 공중보건대학 제프리 마르 건강경제학자는 "이번 모델로 메디케어 지출 전반이 감소할 가능성이 있다"고 평가하면서도 "민간업체가 절감액의 일정 비율을 수익으로 가져가는 구조는 서비스 거부를 부추길 수 있다"고 우려했습니다.

이번 시범사업은 일부 주와 분야에 한정돼 있고 당장 메디케어 보장 범위나 지급 규칙에 영향을 주지 않습니다.

시범 사업 종료 이후 정해진 것도 없어 폐지와 확대 가능성이 모두 열려 있습니다.

하지만 사전승인 적용 서비스가 확대될 가능성에 대한 우려가 제기되면서 지난 7일, 연방의원 10여 명이 메멧 오즈 CMS 국장에게 서한을 보내 "환자 보다 이윤을 우선시하는 왜곡된 인센티브를 초래할 가능성이 있다"며 "시범사업 모델을 취소해야 한다"고 촉구했습니다.