"보험사, 숨은 수수료로 직장보험 환자 부담 키워"

04/08/24

대형 보험사들이 환자들에게 과도한 진료비를 부과하고 있다는 보도가 나왔습니다.

보험사들이 숨겨진 수수료 체계를 활용해서 환자들의 진료비 부담을 높이고 있다는 지적입니다. 

보도에 따르면, 유나이티드 헬스, 시그나, 애트나 등 대형 보험사들은 데이터 분석업체 멀티플랜과의 외주 계약을 통해 환자들에게 돌아가는 진료비 부담을 키울 수 있는 수수료 체계를 둔 것으로 나타났습니다.

미국에서는 고용주가 의료비를 지원하는 직장보험 가입자가 많습니다.

대기업들은 자체기금을 통해 직원의 의료비를 지원하되 행정 처리는 일반적으로 보험사에 맡깁니다.

그런데 사전에 계약된 지정(In network) 의료진이 아닌 비지정(Out of network) 의료진으로부터 불가피하게 진료받은 경우 고용주는 의료진이 청구한 비용 중 얼마를 부담해야 할지를 일일이 산정해야합니다.

이런 과정에서, 멀티플랜은 고용주가 부담할 적정한 진료비 비중을 산정해 보험사에 알려주는 역할을 하는 데이터 분석업체입니다. 

그런데 문제는 고용주가 부담하는 진료비 비중을 줄일수록 멀티플랜과 보험사에 돌아가는 수수료가 커지는 식으로 설계된 숨겨진 유인 체계가 있다는 겁니다.

멀티플랜 입장에서는 비지정 의료진 진료비에 대한 환자 부담을 키울수록 수익이 늘어나는 구조인 셈입니다. 

연방정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 2022년부터 '노 서프라이즈법'을 시행했지만, 멀티플랜과 관련된 직장 건강보험 청구에서는 여전히 많은 사각지대가 존재한다고 뉴욕타임스는 지적했습니다. 

특히 정신건강 관련 진료나 중독 치료 등 분야에서는 상당수 의료서비스가 비지정 진료인 경우가 많은데 이런 이유로 환자 부담이 커지면서 진료를 중단하는 경우도 많은 것으로 나타났습니다.

보험사와 멀티플랜이 챙긴 수수료 수입이 의료기관에 돌아간 돈보다 많은 경우도 있었습니다. 

의료 정책 전문가들은 숨겨진 수수료 체계가 의료 시스템 내에서 투명성을 저해하고, 환자의 부담을 가중시킨다고 지적하며 공정하고 투명한 의료비 산정 시스템의 필요성을 강조하고 있습니다.